SINDROM METABOLIK

PEMBAHASAN

SINDROM METABOLIK

Pengertian

Sindrom Metabolik yang juga disebut sindrom resistensi insulin atau sindrom X merupakan suatu kondisi dimana terjadi penurunan sensitivitas jaringan terhadap kerja insulin sehingga terjadi peningkatan sekresi insulin sebagai bentuk kompensasi sel beta pancreas. Disfungsi ini menimbulkan berbagai kelainan dengan konsekuensi klinik yang serius berupa penyakit kardiovaskuler dan diabetes mellitus tipe.

Epidemiologi

Prevalensi Sindrom Metabolik bervariasi tergantung pada definisi yang digunakan dan populasi yang diteliti. Berdasarkan data dari the Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988 sampai 1994), prevalensi sindrom metabolik (dengan menggunakan kriteria NCEP-ATP III) bervariasi dari 16% pada laki2 kulit hitam sampai 37% pada wanita Hispanik. Prevalensi Sindrom Metabolik meningkat dengan bertambahnya usia dan berat badan. Karena populasi penduduk Amerika yang berusia lanjut makin bertambah dan lebih dari separuh mempunyai berat badan lebih atau gemuk , diperkirakan Sindrom Metabolik melebihi merokok sebagai faktor risiko primer terhadap penyakit kardiovaskular. Sindrom metabolik juga merupakan prediktor kuat untuk terjadinya DM tipe 2 dikemudian hari.

Etiologi

Etiologi Sindrom Metabolik belum dapat diketahui secara pasti. Suatu hipotesis menyatakan bahwa penyebab primer dari sindrom metabolik adalah resistensi insulin. Resistensi insulin mempunyai korelasi dengan timbunan lemak viseral yang dapat ditentukan dengan pengukuran lingkar pinggang atau waist to hip ratio. Hubungan antara resistensi insulin dan penyakit kardiovaskular diduga dimediasi oleh terjadinya stres oksidatif yang menimbulkan disfungsi endotel yang akan menyebabkan kerusakan vaskular dan pembentukan atheroma. Hipotesis lain menyatakan bahwa terjadi perubahan hormonal yang mendasari terjadinya obesitas abdominal. Suatu studi membuktikan bahwa pada individu yang mengalami peningkatan kadar kortisol didalam serum (yang disebabkan oleh stres kronik) mengalami obesitas abdominal, resistensi insulin dan dislipidemia. Para peneliti juga mendapatkan bahwa ketidakseimbangan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal yang terjadi akibat stres akan menyebabkan terbentuknya hubungan antara gangguan psikososial dan infark miokard.

Sindrom Metabolik disertai dengan keadaan proinflammasi / prothrombotik yang dapat menimbulkan peningkatan kadar C-reactive protein, disfungsi endotel, hiperfib-rinogenemia, peningkatan agregasi platelet, peningkatan kadar PAI-1, peningkatan kadar asam urat, mikroalbuminuria dan peningkatan kadar LDL cholesterol. Akhir-akhir ini diketahui pula bahwa resistensi insulin juga dapat menimbulkan Sindrom Ovarium Polikistik dan Non Alcoholic Steato Hepatitis (NASH).

Faktor Resiko

▪ Lingkar panggul yang lebar

▪ Kuranngnya aktivitas

▪ Resistensi insulin

Beberapa orang memiliki faktor resiko terhadap sindrom metabolic karena obat-obatan yang dapat menyebabkan peningkatan berat badan atau perubahan tekanan darah, kolesterol, maupun gula darah. Obat-obatan yang digunakan untuk inflamasi, alergi, HIV dan depresi.

Patofisiologi

Resistensi insulin

Menggambarkan resistensi insulin insulin-mediated gangguan pembuangan glukosa, penghambatan lipolysis, atau penghambatan glukoneogenesis, sering menghasilkan hyperinsulinemia sebagai sarana untuk mengatasi resistensi jaringan (misalnya, dalam kerangka otot). Ini menciptakan keadaan fisiologis yang secara signifikan meningkatkan kemungkinan pengembangan banyak kelainan metabolik yang sama yang membentuk sindrom metabolik. Didokumentasikan di antara yang terbaik adalah intoleransi glukosa dan dislipidemia (trigliserid tinggi, rendah HDL-C). Namun, sindrom metabolik, terutama seperti yang didefinisikan oleh kriteria ATP III, tidak sama dengan resistensi insulin. Bahkan, kepekaan sindrom metabolik untuk muncul resistensi insulin menjadi 46%, sedangkan spesifisitas adalah 93%. ⁹ Dalam kata lain, 93% orang yang mengalami sindrom metabolik benar-benar memiliki resistansi insulin, dan hanya 46% dari mereka dengan insulin perlawanan benar-benar memiliki sindrom metabolik, yang menunjukkan bahwa individu tanpa sindrom ini mungkin masih beresiko untuk banyak komplikasi yang terkait dengannya.

Profil lipid aterogenik yang terkait dengan resistensi insulin termasuk HDL-C rendah, penurunan diameter low-density lipoprotein (LDL) partikel (kecil, padat LDL) dan HDL partikel, puasa hipertrigliseridemia, dan trigliserida postprandial akumulasi sisa-sisa yang kaya. ¹⁰ dyslipidemic kriteria ditetapkan oleh ATP III Oleh karena itu sering terjadi pada individu-individu resisten insulin.

Resistansi insulin juga terkait erat dengan hipertensi. Sebagai penanda resistensi insulin, hyperinsulinemia memprediksi perkembangan hipertensi pada semua kelompok umur. Selain itu, hingga 50% dari pasien hipertensi resisten insulin. Meskipun pemahaman lengkap tentang hubungan sebab-akibat masih kurang, meningkatkan retensi natrium ginjal dan peningkatan aktivitas sistem saraf simpatik adalah 2 mekanisme yang bermain di kedua resistensi insulin dan hipertensi. Namun, pengembangan hipertensi adalah proses yang kompleks, dan sudah jelas bahwa resistensi insulin hanyalah salah satu dari banyak kontributor.

Pada awalnya, sebagian besar asosiasi antara resistensi insulin dan metabolik kelainan yang ditunjukkan dalam studi klinis kecil. Sebagai kelainan spektrum menjadi lebih jelas, studi populasi yang besar mengukuhkan hubungan. San Antonio Jantung Studi menunjukkan bahwa individu yang mengembangkan hipertensi, trigliserida tinggi, rendah kadar HDL-C, LDL-C tinggi tingkatan, atau diabetes tipe 2 jauh lebih mungkin memiliki dasar yang lebih tinggi tingkat insulin. ¹¹ The Third National Health and Survei Pemeriksaan Nutrisi (NHANES III) menemukan bahwa, sebagai individu maju melalui spektrum intoleransi glukosa, peluang mereka mengembangkan sindrom metabolik meningkat secara signifikan. ¹²metabolik sindrom terjadi pada 30% dari mereka dengan gangguan toleransi glukosa (IGT), 70% dengan gangguan puasa glukosa (IFG), dan hampir 90% dengan diabetes. Sebuah analisis data terbaru dari The Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Intervensi Pengadilan, yang mencakup lebih dari 2500 individu, menemukan bahwa mereka yang memiliki tingkat insulin plasma yang lebih tinggi pada awal, karena itu mungkin telah insulin resisten, memiliki tingkat lebih rendah HDL-C dan tingkat yang lebih tinggi trigliserida.¹³ Pada akhir studi, itu adalah subset ini pasien yang mendapat manfaat paling banyak dari gemfibrozil (lopid) terapi.

Kriteria Diagnosis

Unsur Sindrom Metabolik	WHO	NCEP ATP III	EGIR	ACE	IDF
Hipertensi	Dalam pengobatan anti hipertensi dan/atau TD >140/90 mmHg	Dalam pengobatan anti hipertensi atau TD >130/85 mmHg	TD sistolik ≥140 mmHg, dan/atau TD diastolic ≥90 mmHg, dan/atau dalam pengobatan anti hiprtensi	TD >130/85 mmHg	TD sistolik ≥130 mmHg atau TD diastolik ≥85 mmHg, atau dalam pengobatan antihipertensi
Dislipidemia	Plasma TG > 150 mg/dL dan/atau HDL-C L<35mg/dl P<40mg/dl	Plasma TG > 150 mg/dL HDL-C L<40mg/dl P<50mg/dl	Plasma TG > 180 mg/dL HDL-C <>	Plasma TG > 150 mg/dL HDL-C L<40mg/dl P<50mg/dl	Plasma TG > 150 mg/dL dan/atau dalam pengobatan dislipidemia HDL-C L<40mg/dl P<50mg/dl,>
Obesitas	IMT > 30 kg/m2 dan/atau rasio perut pinggul L > 0,90 P > 0,85	Lingkaran perut L > 102 cm P > 88 cm	Lingkaran perut L > 94 cm P > 80 cm		Obeitas sentral (lingkaran perut) Asia : L > 90 cm P > 80 cm (nilai tergantung jenis etnis)
Gangguan Metabolisme Glukosa	DM tipe 2 atau TGT	GD puasa > 110 mg/dL	GD puasa > 110 mg/dL	GD puasa 110-125 mg/dL 2 jam PP 140-200 mg/dL	GD puasa ≥100 mg/dL atau didiagnosis DM tipe 2
Lain-lain	Mikroalbuminuria >20 µg/menit (30 mg/g Cr)		Hiperinsulinemia (konsentrasi insulin puasa > kuartil atas populasi non-diabetes)
Kriteria Diagnosis	DM tipe 2 atau TGT dan 2 kriteria diatas. Jika toleransi glukosa normal, diperlukan 3 kriteria	Minimal 3 kriteria	DM tipe 2 TGT dan 2 kriteria diatas. Jika toleransi glukosa normal diperlukan 3 kriteria.		Obesitas sentral + 2 kriteria diatas

Pemeriksaan laboratorium, meliputi :

Kadar glukosa plasma dan profil lipid puasa.

Pemeriksaan klem euglikemik atau HOMA (homeostasis model assessment) untuk menilai resistensi insulin secara akurat biasanya hanya dilakukan dalam penelitian dan tidak praktis diterapkan dalam penilaian klinis.

Highly sensitive C-reactive protein

Kadar asam urat dan tes faal hati dapat menilai adanya NASH.

USG abdomen diperlukan untuk mendiagnosis adanya fatty liver karena kelainan ini dapat dijumpai walaupun tanpa adanya gangguan faal hati.

Penatalaksanaan

Saat ini belum ada studi acak terkontrol yang khusus tentang penatalaksanaan Sindrom Metabolik. Berdasarkan studi klinis, penatalaksanaan agresif terhadap komponen2 Sindrom Metabolik dapat mencegah atau memperlambat onset diabetes, hipertensi dan penyakit kardiovaskular. Semua pasien yang didiagnosis dengan Sindrom Metabolik hendaklah dimotivasi untuk merubah kebiasaan makan dan latihan fisiknya sebagai pendekatan terapi utama. Penurunan berat badan dapat memperbaiki semua aspek Sindrom Metabolik, mengurangi semua penyebab dan mortalitas penyakit kardiovaskular. Namun kebanyakan pasien mengalami kesulitan dalam mencapai penurunan berat badan. Latihan fisik dan perubahan pola makan dapat menurunkan tekanan darah dan memperbaiki kadar lipid, sehingga dapat memperbaiki resistensi insulin.

1. Latihan fisik

Otot rangka merupakan jaringan yang paling sensitif terhadap insulin didalam tubuh, dan merupakan target utama terjadinya resistensi insulin. Latihan fisik terbukti dapat menurunkan kadar lipid dan resistensi insulin didalam otot rangka. Pengaruh latihan fisik terhadap sensitivitas insulin terjadi dalam 24 – 48 jam dan hilang dalam 3 sampai 4 hari. Jadi aktivitas fisik teratur hendaklah merupakan bagian dari usaha untuk memperbaiki resistensi insulin. Pasien hendaklah diarahkan untuk memperbaiki dan meningkatkan derajat aktifitas fisiknya. Manfaat paling besar dapat diperoleh bila pasien menjalani latihan fisik sedang secara teratur dalam jangka panjang. Kombinasi latihan fisik aerobik dan latihan fisik menggunakan beban merupakan pilihan terbaik. Dengan menggunakan dumbbell ringan dan elastic exercise band merupakan pilihan terbaik untuk latihan dengan menggunakan beban. Jalan kaki dan jogging selama 1 jam perhari juga terbukti dapat menurunkan lemak viseral secara bermakna pada laki2 tanpa mengurangi jumlah kalori yang dibutuhkan.

2. Diet

Sasaran utama dari diet terhadap Sindrom Metabolik adalah menurunkan risiko penyakit kardiovaskular dan diabetes melitus. Bukti-bukti dari suatu studi besar menunjukkan bahwa diet rendah sodium dapat membantu mempertahankan penurunkan tekanan darah. Hasil2 dari studi klinis diet rendah lemak selama lebih dari 2 tahun menunjukkan penurunan bermakna dari kejadian komplikasi kardiovaskular dan menurunkan angka kematian total.

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) merekomendasikan tekanan darah sistolik antara 120 – 139 mmHg atau diastolik 80 – 89 mmHg sebagai stadium pre hipertensi, sehingga modifikasi gaya hidup sudah mulai ditekankan pada stadium ini untuk mencegah penyakit kardiovaskular.

Penurunan asupan sodium dapat menurunkan tekanan darah lebih lanjut atau mencegah kenaikan tekanan darah yang menyertai proses menua. Studi dari the Coronary Artery Risk Development in Young Adults mendapatkan bahwa konsumsi produk2 rendah lemak dan garam disertai dengan penurunan risiko sindrom metabolik yang bermakna. Diet rendah lemak tinggi karbohidrat dapat meningkatkan kadar trigliserida dan menurunkan kadar HDL kolesterol, sehingga memperberat dislipidemia. Untuk menurunkan hipertrigliseridemia atau meningkatkan kadar HDL kolesterol pada pasien dengan diet rendah lemak, asupan karbohidrat hendaklah dikurangi dan diganti dengan makanan yang mengandung lemak tak jenuh (monounsaturated fatty acid = MUFA) atau asupan karbohidrat yang mempunyai indeks glikemik rendah. Para peneliti merekomendasikan diet yang mengandung biji-bijian, buah-buahan dan sayuran untuk menurunkan risiko penyakit kardiovaskular. Efek jangka panjang dari diet rendah karbohidrat belum diteliti secara adekuat, namun dalam jangka pendek, terbukti dapat menurunkan kadar trigliserida, meningkatkan kadar HDL-cholesterol dan menurunkan berat badan.

Pilihan untuk menurunkan asupan karbohidrat adalah dengan mengganti makanan yang mempunyai indeks glikemik tinggi dengan indeks glikemik rendah yang banyak mengandung serat. Makanan dengan indeks glikemik rendah dapat menurunkan kadar glukosa post prandial dan insulin.

3. Farmakoterapi

Terhadap pasien2 yang mempunyai faktor risiko dan tidak dapat ditatalaksana hanya dengan perubahan gaya hidup, intervensi farmakologik diperlukan untuk mengontrol tekanan darah dan dislipidemia. Penggunaan aspirin dan statin dapat menurunkan kadar C-reactive protein dan memperbaiki profil lipid sehingga diharapkan dapat menurunkan risiko penyakit kardiovaskular. Intervensi farmakologik yang agresif terhadap faktor2 risiko telah terbukti dapat mencegah penyulit kardiovaskular pada penderita DM tipe 2.

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Harrison’s. Principles of Internal Medicine. 17^th Edition. United State of America. 2008.
2. Sudoyo A. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2006
3. Sylvia AP, Lourraine MW. Patofisiologi Konsep Klinik Proses-proses Penyakit. Edisi ke 6. Vol II. Jakarta : EGC . 2003.
4. Silbernagl Stefan, Lang Florian. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta: EGC. 2006.

MENINGITIS TUBERKULOSA

TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN

Sampai saat ini tuberculosis masih merupakan masalah besar di Indonesia maupun negara berkembang lainnya, dan dapat menimbulkan beberapa komplikasi. Meningitis tuberkulosa merupakan salah satu komplikasi dari tuberculosis, yang mempunyai morbiditas dan mortalitas tinggi, dengan prognosis buruk. Walaupun pengobatan saat ini telah maju, gejala sisa dari meningitis tuberkulosa masih sering ditemukan, dan mortalitasnya masih cukup tinggi. Penyakit ini masih banyak ditemukan di Indonesia dan insidensnya sebanding dengan insidens tuberculosis itu sendiri.

DEFINISI

Meningitis tuberkulosa adalah radang selaput otak akibat komplikasi tuberculosis primer.

EPIDEMIOLOGI

Insidens meningitis tuberkulosa sangat bervariasi dan bergantung kepada tingkat sosio-ekonomi dan kesehatan masyarakat, umur, status gizi serta factor genetic yang menentukan respon imun seseorang. Sejak tahun 1930-1953, Koch dan Carson menemukan 23 % kasus meningitis tuberkulosa dari 248 kasus meningitis bacterial. Menurut Auerbach, insidens meningitis tuberkulosa sebanyak 42,2 % dari 97 anak yang meninggal karena tuberculosis.

Di Indonesia, meningitis tuberkulosa masih banyak ditemukan karena morbiditas tuberculosis anak masih tinggi. Angka kejadian tertinggi dijumpai pada anak terutama bayi dan anak kecil dengan kekebalan alamiah yang masih rendah.

Di Inggris pada tahun 1978-1979, insidens meningitis tuberkulosa sekitar 12%, sedangkan penelitian menemukan sekitar 7-12%. Penyakit ini dapat menyerang semua umur tetapi jarang ditemukan pada usia di bawah 6 bulan dan hamper tidak pernah pada usia di bawah 3 bulan, insidens tertinggi pada usia 6 bulan-6 tahun, peneliti lain ada yang menemukan insidens tertinggi pada usia 6-24 bulan. Peneliti Eropa menemukan insidens tertinggi pada musim semi, yaitu antara bulan April sampai Juni. Infeksi morbili dan pertusis serta trauma kepala sering mendahului timbulnya meningitis tuberkulosa.

PATOGENESIS MENINGITIS TUBERKULOSA

Meningitis tuberkulosa biasanya berasal dari pembentukan lesi pengkejuan metastatic didalam korteks serebri atau meningens yang berkembangselama penyebaran limfohematogen infeksi primer. Lesi awal ini bertambah besar dan mengeluarkan basil tuberkel ke dalam ruang subarachnoid. Hasilnya berupa eksudat gelatin yang dapat menginfiltrasi pembuluh darah kortikomeningeal, menimbulkan radang, obstruksi dan selanjudnya infark serebri..

Hal yang sederhana dari proses ini dapat dicontohkan sebagai berikut, misal pada infeksi saluran napas, maka bakteri awalnya akan membentuk sebuh koloni, kemudian bergerak menembus membran mukosa dan masuk ke dalam aliran darah, akhirnya menembus sawar otak dan masuk ke meningens, sehingga mulai membentuk koloni di sana. Masing-masing bakteri memiliki virulensi yang berbeda-beda, karena bagaimana pun juga tidak mudah bagi bakteri untuk mencapai tempat yang begitu terlindung ini

Patofisiologi mengitis cukup kompleks, Pertama bakteri akan memasuki selaput otak melalui sawar otak (blood-brain Barrier) pada tempat-tempat yang lemah seperti pada area mikrovaskular, kemudian menempatkan diri pada daerah-daerah yang kaya dengan gula pada ruang subarachnoid (inilah satu penyebab saat pemeriksaan CSF kita dapat menemukan kadar gula yang lebih rendah dari normal). Pada saat bakteri berkembang biak atau mati, komponen-komponen endotelnya akan merangsang sistem pertahanan. Pada bakteri gram positif akan melepaskan asam tekinoat, dan bakteri gram negatif akan melepaskan lipolisakarida atau endotoksin, yang kita harus waspadai adalah bakteri gram negatif pada pemberian antibiotik dosis tinggi akan terjadi kematian yang masal, dan pelepasan endotoksin yang masif di dalam tubuh sehingga gejala-gejala memburuk akan terlihat semakin parah dengan cepat. Pelepasan komponen endotel ini akan memicu sel astrosit dan mikroglia mengaktifkan sistem pertahan baik secara endotel maupun sistem makrofag. Sistem endotel akan merangsang IL-1 (interleukin 1) yang menimbulkan mekanisme leukosit-endotel yang menyebabkan kerusakan vaskuler, selain itu juga memicu PGE2 (prostaglandin E2) yang menyebabkan peningkatan permeabilitas sawar darah otak. Pada sistem makrofag dilepaskan IL-1 dan TNF (tumor necrosis factor), yang juga menimbulkan mekanisme leukosit-endotel, selain itu juga memicu PAF (platelet activating factor). Kemudian baik PAF maupun nekrosis vaskuler akan menghasilkan trombosis melalui kaskadenya, dan menyebabkan CBF (cerbral blood flow) menurun.

Kembali pada proses peradangan, di sini akan ditimbulkan apa yang disebut sebagai SIADH (Syndrome of inapropriate diuretic hormone), di mana terdapat oligouria dan penahan cairan dalam ruang subarachnoid (hipervolumea) bahkan pada keadaan hiposmoler sekalipun. Hal ini akan menimbulkan peningkatan TIK (tekanan intrakranial) yang pada anak dengan fontanela mayor (ubun-ubun besar) belum tertutup dengan sempurna bisa ditemukan pencembungan, dan timbul suatu bentuk water intoxication yang menimbulkan penampakan klinis berupa letargi, mual dan muntah.

Peningkatan permeabilitas sawar otak menyebabkan masuknya protein lebih banyak ke dalam ruang subarachnoid, dan menahan lebih banyak air, inilah mengapa dalam pemeriksaan CSF dapat ditemukan peningkatan jumlah protein.

Penurunan aliran darah otak menyebabkan penurunan suplai oksigen ke otak, keadaan ini menyebabkan suatu hipoksia, sehingga metabolisme berubah dari sistem aerob menjadi anaerob, dan pemakaian gula darah menjadi lebih banyak digunakan dan penghasilan asam laktat yang meningkat, keadaan ini dikenal sebagai Ensefalopati toksik, terkadang jika kondisi ini dapat ditegakkan maka diagnosisnya akan menjadi meningoensefalitis. Peradangan pada selaput otak sendiri akan memberikan sarangan pada saraf sensoris sehingga menimbulkan refleks-refleks yang khas yang dikenal sebagai tanda meningeal, seperti kaku kuduk, tanda burdzinki dan kernig; namun pada neonatus tanda ini tidak spesifik timbul, oleh karena sistem mielinisasi yang belum sempurna. Jika mengenai nerve roots maka akan timbul tanda-tanda seperti hiperestesi dan fotofobia.

Pada awalnya, proses inflamasi melibatkan sebagian besar dominasi sel-sel polimorfonuklear, selanjutnya secara bertahap digantikan oleh sel-sel lain seperti histiosit dan monosit, prosesnya kemudian menghasilkan komponen-komponen fibrinogen yang tersebar pada ruang subarachnoid, dan sebagian terkumpul pada tempat yang konveks dimana keluarnya CSF seperti pada sisterna basalis. Saat mulai adanya fibroblast pada ruang subarachnoid, kemudian mengubah komponen fibrinogen menjadi serat-serat fibrin yang melekat di berbagai tempat. Jika tempat perlekatan ini terjadi pada sisterna basalis maka akan menimbulkan hidrosefalus komunikan, ketika perlekatan ini terjadi pada aquaductus sylvii, foramen luscha atau magendi maka timbul hidrosefalus obstruktif. Dalam 48 hingga 72 jam, arteri subarachnoid akan membengkak dan terjadi infiltrasi neutrofil ke dalam lapiran adventisia, menimbulkan nekrosis fokal (perlukaan vasa), dan memicu kaskade trombosis, hal ini bisa menimbulkan penyumbatan vasa dan menimbulkan infark fokal dan menimbulkan gejala-gejala infark seperti salah satu yang khas adalah kejang.

PATOLOGI

Gambaran patologi pada meningitis tuberkulosa ada 4 tipe, yaitu:

1. Disseminated military tubercles, seperti pada tuberculosis miler

2. Focal caseous plaques, contohnya tuberkuloma yang sering menyebabkan meningitis yang difus

3. Acute inflammatory caseous meningitis

i. Terlokalisasi, disertai perkejuan dari tuberkel, biasanya di korteks

ii. Difus, dengan eksudat gelatinosa di ruang subaraknoid

4. Meningitis proliferatif

i. Terlokalisasi, pada selaput otak

ii. Difus dengan gambaran tidak jelas

Gambaran patologi ini tidak terpisah-pisah dan mungkin terjadi bersamaan pada setiap pasien. Gambaran patologi tersebut dipengaruhi oleh beberapa factor, yaitu umur, berat dan lamanya sakit, respon imun pasien, lama dan respon pengobatan yang diberikan, virulensi dan jumlah basil juga merupakan factor yang mempengaruhi.

MANIFESTASI KLINIK

Secara klinis kadang-kadang belum timbul gejala meningitis yang jelas, walaupun selaput otak sudah terkena. Manifestasi klinis yang timbul berkaitan dengan kelainan patologis yan terjadi, yaitu:

1. Eksudat tipis di dasar otak bisa menyebabkan paralysis saraf cranial dan hidrosefalus
2. Vaskulitis dan oklusi pembuluh darah akan menimbulkan tanda neurologist fokal
3. Reaksi alergi terhadap tuberkuloprotein menyebabkan perubahan cairan serebrospinal
4. Edema pada otak akan menyebabkan penurunan kesadaran, kejang, dan peningkatan tekanan intracranial
5. Adanya tuberkuloma akan menimbulkan gejala proses desak ruang

Pada fase awal belum timbul manifestasi neurologist, biasanya gejalanya tidak khas dan timbul perlahan-lahan dan berlangsung kira-kira 2 minggu sebelum timbul tanda-tanda rangsang meningeal. Gejala berupa rasa lemah, kenaikan suhu yang ringan, anoreksia, tidak mau bermain-main, tidurnya terganggu, mual, muntah, sakit kepala, dan apatik. Pada bayi, iritabel dan ubun-ubun besar menonjol merupakan manifestasi yang sering ditemukan, sedang pada anak yang lebih besar, mungkin tanpa demam dan timbul kejang yang intermitten. Kejang bersifat umum dan didapatkan sekitar 10-15%. Kadang-kadang tanda kenaikan tekanan intracranial timbul, mendahului tanda rangsang meningeal. Stadium ini berlangsung selama 1-3 minggu dan bila tuberkelnya pecah langsung ke dalam ruang subaraknoid, maka fase ini berlangsung singkat dan langsung ke stadium III.

Fase selanjutnya disebut stadium meningitis, yang ditandai dengan memberatnya penyakit. Pada fase ini terjadi rangsangan pada selaput otak sehingga sakit kepala dan muntah menjadi keluhan utamanya. Pasien muntah dan sakit kepala terus-menerus, menjadi mudah terangsang dan drowsiness dan disorientasi. Pada anak dibawah usia 3 tahun iritabeldan muntah adalah segalanya, sedang sakit kepala jarang dikeluhkan; sebaliknya pada anak yang lebih besar, sakit kepala adalah keluhan utamanya, dan kesadaran semakin menurun. Pada fase ini eksudat yang organisasi akan mengakibatkan kelumpuhan saraf cranial dan hidrosefalus, gangguan kesadaran dan papiledema ringan serta adanya tuberkel di koroid. Vaskulitis menyebabkan tanda gangguan fokal, saraf cranial dan kadang-kadang medulla spinalis.

Mungkin timbul kelemahan otot, kehilangan sensori, dan bahkan pergerakan involunter seperti hemibalismus atau hemikorea serta kejang yang dapat timbul pada setiap fase penyakit. Hemiparesis mungkin timbul pada stadium ini, biasanya disebabkan iskemia atau infark. Quadriparesis dapat terjadi akibat infark bilateral atau edema otak yang berat, sedang monoparesis jarang ditemukan dan biasanya disebabkan lesi pembuluh darah.

Kaku kuduk yang timbulnya bertahap, tanda Kernig, dan Brudzinski sering ditemukan pada fase ini kecuali pada bayi. Kelumpuhan saraf cranial terjadi sekitar 20-30 % dan mula-mula unilateral kemudian menjadi bilateral. Paling sering mengenai saraf cranial VI, kemudian saraf cranial III dan IV, yang memberi gejala strabismus dan diplopia, sedang saraf cranial VII jarang terkena, demikian juga saraf cranial yang lain, meskipun keterlibatan saraf cranial II dapat menyebabkan atrofi dan kebutaan. Gangguan pendengaran terjadi akibat keterlibatan saraf VIII.

Tanda peningkatan tekanan intracranial menjadi lebih jelas, yaitu pembesaran kepala dan penonjolan ubun-ubun besar pada bayi serta papiledema pada anak yang lebih besar; gejala-gejala hidrosefalus juga lebih jelas, yaitu berupa sakit kepala, diplopia dan penglihatan kabur. Pada stadium selanjutnya sesuai dengan berlanjutnya proses penyakit, maka gangguan fungsi otak menjadi semakin jelas yaitu kesadaran menurun, iritabel dan apatik, mengantuk, stupor dan koma atau koma menjadi lebih dalam, otot ekstensor, menjadi kaku dan spasme sehingga seluruh tubuh menjadi kaku dan timbul opistotonus, oleh karena dekortikasi atau deserebrasi. Stadium ini berlangsung kira-kira 2-3 minggu. Pupil melebar dan tidak bereaksi sama sekali. Nadi dan pernapasan menjadi tidak teratur, timbul hiperpireksia dan akhirnya pasien meninggal. Timbulnya gambaran klinis gangguan fungsi batang otak ini disebabkan karena infark pada batang otak akibat lesi pembuluh darah atau strangulasi oleh eksudat yang mengalami organisasi.

Meningitis tuberkulosa terbagi menjadi 3 stadium, tiap stadium berakhir kira-kira dalam satu minggu. Stadium pertama atau stadium prodromal dengan gejala demam, sakit perut, nausea, muntah, apatik, atau iritabel, tetapi kelainan neurologist belum ada. Stadium kedua atau stadium transisi, pasien menjadi tidak sadar, sopor, kelainan neurologis/paresis, tanda Kernig, dan Brudzinski menjadi positif, refleks abdomen hilang, timbul klonus ankle dan patella. Saraf otak yang biasanya terkena III, IV, dan VI. Tuberkel di koroid terdapat pada 10 % pasien. Stadium ketiga pasien dalam keadaan koma, pupil tidak bereaksi, kadang-kadang timbul spasme klonik pada ekstremitas, pernapasan tidak teratur, demam tinggi; hidrosefalus terjadi kira-kira dua pertiga pasien, terutama yang penyakitnya berlangsung lebih dari 3 minggu. Hal ini terjadi apabila pengobatan terlambat atau tidak adekuat.

DIAGNOSIS

Ditentukan atas dasar gambaran klinis serta yang terpenting adalah gambaran cairan serebrospinal. Diagnosis pasti hanya dapat dibuat bila ditemukan kuman tuberculosis dalam cairan otak. Uji tuberculin yang positif, kelainan radioogis yang tampak pada foto thoraks dan terdapatnya sumber infeksi dalam keluarga hanya dapat menyokong diagnisis. Uji tuberculin pada meningitis tuberkulosa sering negative karena anergi, terutama dalam stadium terminalis.

KOMPLIKASI

Dapat terjadi akibat pengobatan yang tidak sempurna atau pengobatan yang terlambat. Dapat terjadi cacat neurologist berupa paresis, paralysis sampai deserebrasi, hidrosefalus akibat sumbatan, reasorbsi berkurang atau produksi berlebihan dari likuor serebrospinalis. Anak juga dapat menjadi buta atau tuli dan kadang-kadang timbul retardasi mental.

PENGOBATAN

Pengobatan meningitis tuberkulosa harus tepat dan adekuat, termasuk kemoterapi yang sesuai, koreksi gangguan cairan dan elektrolit, dan penurunan peningktan tekanan intrakranial. Pengobatan biasanya terdiri dari kombinasi INH, rifampisin dan pyrazinamide, kalau berat dapat ditambahkan etambutol atau streptomisin. Pengobatan minimal 9 bulan, dapat lebih lama. Pemberian kortikosteroid sebagai anti inflamasi, menurunkan tekanan intrakranial dan mengobati edema otak. Pemberian kortikosteroid selama 2-3 minggu kemudian diturunkan secara bertahap sampai lama pemberian 1 bulan. Ada yang memberikan sampai dengan 3 bulan.

Hidrosefalus diobati dengan pemasangan pirau ventrikulo-peritaneal oleh ahli bedah saraf. INH bersifat bakteriosid dan bakteriostatik diberikan dengan dosis 10-20 mg/kg BB / hari maksimum 300 mg/hari secara oral. Pemberian minimall selama 1 tahun. Komplikasi penggunaan INH berupa neuropati perifer, dan dapat dicegah dengan pemberian piridoksin 20-50 mg/hari. Pemberian piridoksin pada bayi dan anak tidak begitu perlu, yang perlu pada adolesens. Apabila INH diberikan bersa-sama dengan rifampisin kejadian hepatotoksik meningkat tertuama apabila dosis melebihi 10 mg/kg BB/ hari.

Rifampisin bersifat bakteriostatik diberikan dengan dosis 10-20 mg/kgBB/hari secara oral sebelum makan, diberikan selama minimal 9 bulan. Rifampisin menyebabkan urin pasien berwarna merah. Edek samping berupa hepatitis, kelainan gastrointestinal, dan trombositopenia. Pirazinamide (PZA) bersifat bakteriostatik diberikan dengan dosis 20-40 mg/kgBB/hari atau 50-70 mg/kgBB dua kali seminggu dengan dibagi dalam 2-3 dosis, diberikan selama 2 bulan secara oral. Ethambutol bersifat bakteriostatik diberikan dengan dosis 15-25 mg/kgBB/hari atau 50 mg/kgBB dua kali seminggu secara oral selama minimal 9 bulan. Pada anak usia muda dapat terjadi neuritis optika atau atrofi optik, sehingga diberikan pada anak diatas 5 tahun. Streptomisin bersifat bakteriosid diberikan dengan dosis 20 mg/kgBB/hari. Efek samping berupa gangguan vestibular atau auditori, tetapi lebih sering gangguan keseimbangan.

PROGNOSIS

Pasien meningitis tuberkulosa yang tidak diobati biasanya meninggal dunia. Prognosis tergantung kepada faktor stadium penyakit saat pengobatan dimulai dan umur pasien. Pasien yang berumur lebih muda dari 3 tahun mempunyai prognosis lebih buruk daripada yang lebih tua.

Hanya 18% dari yang hidup mempunyai neurologis dan intelek normal. Gejala sisa neurologis yang terbanyak adalah paresis spastik, kejang, paraplegia, dan gangguan sensori ekstremitas. Komplikasi pada mata berupa atrofi optik dan kebutaan. Gangguan pendengaran dan keseimbangan disebabkan oleh obat streptomisin atau oleh penyakitnya sendiri. Gejala sisa neurologis minor berupa kelainan saraf otak, nistagmus, ataksia, gangguan ringan pada koordinasi dan spastisitas.

Gangguan intelektual terjadi kira-kira pada dua pertiga pasien yang hidup. Pada pasien ini biasanya mempunyai kelainan EEG yang berhubungan dengan kelainan neurologis menetap seperti kejang dan mental subnormal. Kalsifikasi intrakranial terjadi pada kira-kira sepertiga pasien yang sembuh. Seperlima pasien yang sembuh mempunyai kelainan pituitari dan hipotalamus, dan akan terjadi prekoks seksual, hiperprolaktinemia, dan defisiensi ADH, hormon pertumbuhan, kortikotropin dan gonadotropin

DAFTAR PUSTAKA

1. Soetjiningsih. 1995. Tumbuh Kembang Anak. EGC, Jakarta.

2. Markum. AN. 1991. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Jilid I BCS. IKA Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

3. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson textbook of pediatric.17th ed. Philadelphia: WB Suders company;2003.p.566-8.Wandita S

4. Matondang CS, Wahidayat I, Sastroasmoro S. Diagnosis Fisis pada Anak. 2^nd Ed. Jakarta : Sagung Seto ; 2007. p.g. 4-46; 70-4; 166-7

5. Soedjatmiko. Bagaimana Usaha Kita Agar Bayi dan Balita Tumbuh Kembang Secara Optimal. Available : http://www.idai.or.id/hottopics/detil.asp?q=57

1. http://www.mayoclinic.com/meningoensefalitis/php.?=7398

7. Danusantoso H. Buku Saku Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: Hipokrates; 2000.