Idiopathic Thombocytopenic Purpura (ITP)

TINJAUAN PUSTAKA

  

PENDAHULUAN

            Idiopathic Thombocytopenic Purpura (ITP) adalah suatu keadaan perdarahan yang ditandai dengan (1) trombositopenia, dimana jumlah trombosit dibawah 100.000/uL sering ditemukan; (2) normal atau meningkatnya jumlah megakariosit di sumsum tulang; dan (3) tidak ditemukannya gangguan atau penyakit lain yang menimbulkan trombositopeni.

            Berkurangnya jumlah trombosit pada ITP kini banyak diduga akibat adanya suatu proses imun yang menyebabkan sensitisasi terhadap trombosit sehingga destruksinye meningkat. Hampir separuh dari kasus ITP pada anak memiliki riwayat infeksi virus sebelumnya.

ITP pada anak umumnya bersifat benigna dan sebagian besar mengalami remisi spontan dalam waktu kurang dari 6 bulan. Keadaan umum pasien bisa sangat baik, diagnosis klinis dapat ditegakkan dengan melihat gejala klinis berupa manifestasi perdarahan di permukaan kulit dan mukosa, serta hasil pemeriksaan darah lengkap khususnya jumlah trombosit.

            Karena sifatnya yang sebagian besar remisi sempurna tidak semua anak dengan ITP diberikan terapi medikamentosa. Pemberian obat-obatan pada ITP ialah berusaha untuk mempertahankan ketahanan trombosit dalam sirkulasi. Bentuk terapi yang ada saat ini diantaranya terapi kortikosteroid dan IVIG. Splenektomi dapat dipertimbangkan tergantung dari usia dan sifat dari ITP yang diderita pasien.¹

DEFINISI

Purpura trombositopenik imun atau ITP adalah suatu penyakit perdarahan yang didapat sebagai akibat dari penghancuran trombosit  yang berlebihan, ditandai dengan ; trombositopenia (trombosit < 100.000/mm³), Purpura , gambaran darah tepi yang umumnya normal dan tidak ditemukan penyebab trombositopenia yang lainnya. Pada pengamatan diketahui bahwa seorang ibu yang menderita ITP baik aktif maupun sedang dalam masa remisi sering melahirkan anak yang kemudian melahirkan anak yang kemudian menderita ITP, keadaan ini kemudian menimbulkan dugaan bahwa adanya faktor humoral dari ibu yang masuk kedarah bayi. Penemuan terbaru menyebutkan bahwa penyebab dari dari ITP telah diketahui dimana etiologinya lewat mekanisme imun, maka ITP disebut sebagai pupura trombositopenik imun.

            Istilah purpura merujuk pada perdarahan di kulit ataupun pada selaput lendir. Diagnosis morfologi purpura dibuat berdasarkan 3 P yaitu apakah lesinya purpuric, primer, dan palpable. Dikatakan purpuric bila warna menunjukkan suatu perdarahan—biasanya gradasi merah, biru atau ungu—dan warnanya tidak hilang bila kulit setempat ditekan. Selanjutnya menentukan apakah lesi ini primer ialah dengan memperhatikan apakah terdapat penyebab eksogen seperti bekas gigitan serangga atau tidak. Bila terdapat bekas gigitan serangga maka ini bukan purpura. Pada perabaan purpura biasanya rata dengan permukaan kulit walau dapat teraba menonjol bila terjadi proses inflamasi setempat.

            ITP merupakan suatu keadaan perdarahan yang disifatkan oleh timbulnya petekie atau ekimosis di kulit ataupun mukosa dan adakalanya terjadi pada berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang tidak diketahui. Selain itu saat ini sudah berkembang pendapat bahwa ITP merupakan respon imun yang tidak diketahui sebabnya terhadap trombosit yang memicu peningkatan destruksi trombosit dan menyebabkan defisiensi trombosit.²

INSIDEN

PTI diperkirakan merupakan salah satu penyebab kelainan perdarahan yang didapat yang dapat ditemukan oleh dokter anak, dengan insiden penyakit simtomatik berkisar 3 sampai 8 per 100.000 anak pertahun.dibagian ilmu kesehatan anak RSU Dr. Soetomo terdapat 22 pasien baru pada tahun 2000. Delapan puluh hingga 90% anak dengan PTI menderita episode perdarahan akut yang akan pulih dalam beberapa hari atau minggu dan sesuai dengan namanya (akut) akan sembuh dalam 6 bulan. Pada PTI akut tidak ada perbedaan insidens laki-laki maupun perempuan dan akan mencapai puncak pada usia 2 -5 tahun. Hampir selalu ada riwayat infeksi bakteri atau virus ataupun imunisasi 1 – 6 minggu sebelum terjadinya penyakit ini. Perdarahan sering terjadi saat trombosit dibawah 20.000/mm³. PTI rekuren didefisinikan sebagai adanya episode trombositopenia > 3 bulan dan terjadi 1 – 4% anak dengan PTI.²

Mortalitas / Morbiditas

·         Penyebab utama jangka panjang morbiditas dan kematian pada pasien dengan kekebalan thrombocytopenic purpura (ITP) adalah perdarahan.³

·         Perdarahan intrakranial: Yang paling sering menjadi penyebab kematian berkaitan dengan kekebalan thrombocytopenic purpura (ITP) adalah spontan atau disengaja intrakranial trauma akibat pendarahan. Sebagian besar kasus perdarahan intrakranial terjadi pada pasien yang menghitung trombosit kurang dari 10 X 10 ⁹ / L (<10 x 10 ³ / μL). ⁴ situasi ini terjadi pada 0,5-1% anak-anak dan setengah fatal. Dalam sebuah studi , 17% anak-anak mengalami pendarahan besar. ⁵

·         Morbiditas yang berhubungan dengan pengobatan: Untuk mempertahankan jumlah platelet dalam kisaran yang aman pada pasien dengan pengobatan kronis resisten thrombocytopenic kekebalan purpura (ITP), jangka panjang tentu saja dari kortikosteroid, obat-obatan imunosupresif lainnya, atau mungkin diperlukan splenektomi. Pada pasien dengan kekebalan thrombocytopenic purpura (ITP), morbiditas dan kematian dapat dikaitkan dengan pengobatan, yang mencerminkan komplikasi terapi dengan kortikosteroid atau splenektomi. 

PATOFISIOLOGI

            Sebelum membahas ITP lebih jauh, sebaiknya seseorang harus memiliki pemahaman mengenai perdarahan, pembekuan darah dan kelainan perdarahan (diatesis hemoragik) karena manifestasi klinis gangguan perdarahan dapat hampir serupa satu dengan lainnya.¹³

1. Perdarahan, Pembekuan Darah, dan Diatesis Hemoragik

Perdarahan ialah ke keluarnya darah dari salurannya yang normal (arteri, vena atau kapiler) ke dalam ruangan ekstra vaskulus oleh karena hilangnya kontinuitas pembuluh darah. Rangkaian peristiwa  pada hemostasis pada lokasi jejas vaskular secara umum antara lain

§  Setelah jejas awal terjadi , terjadi periode vasokonstriksi arteriol yang singkat, yang sebagian besar disebabkan oleh mekasnisme neurogenik dan diperkuat oleh sekresi lokal faktor, seperti endotelin (vasokonstriksi kuat yang berasal dari endotel). Namun efeknya berlangsung sesaat dan perdarahan akan terjadi kembali karena efek ini tidak dimaksudkan untuk mengaktitivasi trombosit dan sistem pembekuan.

§  Jejas endotel juga membongkar matriks ekstraseluler (ECM) subendotel yang sangat trombogenik yang memungkinkan trombosit menempel dan menjadi aktif yaitu mengalami suatu perubahn bentuk dan melepaskan granula sekretoris. Dalam beberapa menit , produk yang disekresikan telah merekrut trombosit tambahan (agregasi) untuk membentuk sumbatan hemostatik; kejadian ini merupakan proses hemostasis primer.

§  Faktor jaringan, suatu faktor prokoagulan dilapisi membran yang disintesis oleh endotel, juga dilepaskan pada lokasi jejas. Faktor ini bekerja sam dengan faktor trombosit yang disekresikan untuk mengaktifkan kaskade koagulasi dan berpuncak pada aktivasi trombin. Selanjutnya trombin akan memecahkan fobronogen dalam sirkulasi menjadi fibrin tidak terlarut, menghasilkan suatu deposisi anyaman fibrin. Trombin juga menginduksi rekrutmen trombosit dan pelepasan granula lebih lanjut. Rangkaian hemostasis sekunder ini memerlukan waktu lebih lama dibandingkan dengan pembentukan sumbatan trombosit awal.

§  Fibrin terpolimerasi dan agregat trombosit membentuk suatu sumbat permanen yang keras untuk mencegah perdarahan lebih lanjut. Pada tahapan ini mekanisme kontra-regulasi (misalnya aktivator plasminogen jaringan [t-PA]) digerakkan untuk membatasi sumbatan hemostasik pada lokasi jejas

Selama hemostasis, pembuluh darah yang terluka akan menkonstriksikan dirinya agar darah mengalir lebih lambat dan pembekuan darah dapat berlangsung. Pada saat yang sama, penumpukan darah di luar pembuluh darah (hematoma) akan menekan balik pembuluh darah sehingga membantu mencegah perdarahan lebih lanjut. Segera setelah dinding pembuluh darah rusak, trombosit dalam darah akan teraktivasi (berubah bentuk dan membentuk spina) dan melekat di tempat cedera.

 Fungsi trombosit ialah:

1.         Menutup luka dengan membentuk gumpalan trombosit pada tempat kerusakan pembuluh darah.

2.         Membuat faktor pembekuan yaitu faktor trombosit dan trombostenin untuk memperkuat gumpalan trombosit di samping fibrin.

3.         Mengeluarkan serotonin untuk kontraksi pembuluh darah dan ADP (adenosine diphosphate) untuk mempercepat pembentukan gumpalan trombosit.

“Lem” yang mempertahankan trombosit dalam pembuluh darah ialah faktor von Willebrand, suatu protein yang dihasilkan oleh sel-sel pada dinding pembuluh darah. Setelah trombosit melekat di tempet cedera dan menumpuk membentuk suatu gumpalan trombosit yang longgar, sebuah proses pembekuan bernama kaskade koagulasi darah terinisiasi. Mekanisme pembekuan darah dibagi dalam 3 tahap dasar, yaitu :

1.      Pembentukan tromboplastin plasma intrinsik (tromboplastogenesis), dimulai dengan pekerjaan trombosit, terutama TF3 (faktor trombosit 3) dan faktor pembekuan lain (IV, V, VIII, IX, X, XI, XII kemudian III dan VII) pada permukaan asing atau pada sentuhan dengan kolagen.

2.      Perubahan protrombin menjadi trombin yang dikatalisasi oleh tromboplasyin, faktor IV, V, VII dan X. Trombin berperan pada tahap autokatalitik yang cepat, menyebabkan trombosit labil sehingga mudah melepas TF dan meninggikan aktivitas tromboplastin.

3.      Perubahan fibrinogen menjadi fibrin dengan katalisator trombin, TF1 dan TF2

Mekanisme diatas tergambar dalam bagan berikut ini, yaitu:

Hemostasis sebenarnya merupakan proses yang dinamis sehingga setelah terbentuk bekuan darah, faktor pembekuan tertentu akan teraktivasi agar memperlambat proses pembekuan. Proses fibrinolisis mulai berlangsung sehingga bekuan darah lenyap saat daerah luka sembuh. Fibrinolisis terjadi akibat aktivasi plasminogen menjadi plasmin oleh faktor XII. Plasmin tidak terdapat dalam peredaran darah normal karena dengan cepat akan dinon-aktifkan oleh inhibitor dalam plasma (antiplasmin). Substrat normal untuk plasmin ialah fibrin degradation product (FDP) yang merupakan antikoagulansia dan akan menghambat reaksi trombin-fibrinogen.

Gangguan atau kelainan perdarahan (diatesis hemoragik) ialah suatu kecenderungan untuk mengalami pembekuan darah dan perdarahan yang abnormal. Gangguan perdarahan dapat merupakan hasil dari (1) abnormalitas trombosit kualitatif ataupun kuantitatif, (2) abnormalitas faktor pembekuan kualitatif maupun kuantitatif, (3) abnormalitas vaskuler, atau (4) fibrinolisis yang dipercepat.

Perdarahan mukosa yang berlebihan sugestif ke gangguan trombosit, penyakit von Willebrand, disfibrinogenemia atau vaskulitis. Perdarahan kedalam otot atau sendi dapat dikaitkan dengan abnormalitas faktor pembekuan darah. Kelainan perdarahan ini dapat bersifat kongenital atau didapat. Berikut ini merupakan tabel berisi contoh abnormalitas pada gangguan perdarahan.

Kelainan	Kongenital	Akuisita
Vaskuler	·        Telangiektasi hemoragika (Osler-Weber-Rendu) ·        Sindrom Ehler-Danlos	·        Purpura anafilaktoid (purpura Henoch-Schönlein) ·        Panvaskulitis
Trombosit	·        Anemia Fanconi ·        Sindrom Wiskott-Aldrich ·        Trombositopeni dengan radii absens.	·        Anemia aplastik ·        ITP ·        Defisiensi B12 dan asam folat ·        Obat-obatan (quinine, sulfa, antibiotik, aspirin, AINS) ·        Penyakit tertentu (HIV, SLE, leukemia, hipersplenisme,  sirosis hepatis, RDS)
Faktor Pembekuan	·        Hemofilia A (defisiensi faktor VIII) ·        Penyakit von Willebrand ·        Defisiensi faktor pembekuan lain	·        Gangguan fungsi hepar ·        Defisiensi vitamin K ·        Terapi keganasan ·        Obat antikoagulan seperti warfarin atau heparin ·        Disseminated intravascular coagulation (DIC)

2.      Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)

Kerusakan trombosit pada PTI melibatkan autoantibodi terhadap glikoprotein yang terdapat pada membran trombosit. Penghancuran terjadi terhadap trombosit yang diselimuti antibodi (antibody – coated platelets) tersebut dilakukan oleh makrofag yang terdapat pada limpa dan organ retikuloendotelial lainnya. Adanya perbedaan secara klinis maupun epidemiologis antara PTI akut maupun PTI kronis menimbulkan dugaan adanya perbedaan mekanisme patofisologis terjadinya trombositopenia diantara keduanya. Pada PTI akut telah dipercaya bahwa penghancuran trombosit meningkat karena adanya antibodi yang terbentuk saat terjadi respon imun terhadap infeksi bakteri atau virus atau pada imunisasi, yang bereaksi silang dengan antigen dari trombosit. Mediator-mediator lain yang meningkat selama terjadinya respon imun terhadap infeksi dapat berperan dalam terjadinya penekanan terhadap produksi trombosit, disamping itu juga terjadi aktivasi dan fiksasi komplemen C 5 – 9 pada permukaan trombosit yang menyebabkan lisisnya trombosit ⁶ sedangkan pada PTI kronis mungkin telah terjadi gangguan dalam regulasi sistem imun seperti pada autoimun lainnya, yang berakibat terbentuknya antibodi spesifik terhadap trombosit.

            Saat ini telah diidentifikasi beberapa jenis glikoprotein (GP) permukaan trombosit pada PTI, diantaranya GP Iib – Iia, GP Ib, dan GP V. Namun bagaimana antibodi antitrombosit meningkat pada PTI, perbedaan secara pasti patofisiologi PTI akut dan kronis, serta komponen yang terlibat dalam regulasinya masih belum diketahui.

Hal tersebut diatas yang menjelaskan mengapa beberapa cara pengobatan terbaru yang digunakan dalam penatalaksanaan PTI memiliki efektifitas terbatas , disebabkan mereka gagal mencapai target spesifik jalur imunologis yang bertanggung jawab pada perubahan produksi dan destruksi dari trombosit.²

Klasifikasi ITP

v  Primer

o  Menurut perjalanan klinisnya dapat diklasifikasikan sebagai berikut ⁶

Ø  ITP akut

·         Pada anak – anak dan dewasa muda

·         Tidak ada predileksi jenis kelamin

·         Riwayat infeksi virus atau bakteri 1 – 3 minggu sebelumnya

·         Gejala perdarahan bersifat mendadak

·         Lama penyakit 2 – 6 minggu, jarang lebih remisi spontan pada kasus 80 % kasus

Ø  ITP kronis

·         Terjadi pad wanita muda sampai pertengahan

·         Jarang ada infeksi sebelumnya

·         Gejala perdarahan bersifat menyusup, pada wanita biasanya berupa menomethtroragi

·         Lama penyekit beberapa bulan sampai tahun

·         Jarang terjadi remisi spontan ¹²

Tabel ITP akut dan kronik⁷

o    Menurut permulaan tampilnya dapat diklasifikasikan sebagai berikut

-          ITP perinatal

-          ITP anak – anak

-          ITP dewasa

-          ITP kehamilan

v  Sekunder

Terjadi akibat adanya kelainan/ penyakit lain seperti

1.      Induksi obat atau bahan kimia

2.      Kelainan limfoproliferatif

3.      Kanker

4.      Infeksi

5.      Penyakit autoimun lainnya

MANIFESTASI KLINIS

o   Fase prodromal berupa keletihan , demam.

o   Epistaksis, perdarahan gusi , menometroraghi, hematuri dan melena

o   Mudah memar

o   Perdarahan intrakranial merupakan penyulit berat, terjadi pada 1 % kasus. Terutama pada pasien dengan trombosit < 5000 mm³

o   Perdarahan trauma (cabut gigi, operasi)

o   Tidak ada limfadenopati

o   Splen normal atau Splenomegali ringan ⁶

Pemeriksaan Laboratorium

o   Trombosit (sering < 20.000 - 30.000/mcL) dan sel-sel darah normal.

o   Masa Perdarahan (BT, Bleeding Time) memanjang

o   Masa Protrombin (PT, Prothrombin Time): normal

o   Masa Protrombin Partial (PTT, Partial PT): normal

o   Pemeriksaan penghapusan darah tepi:

-          Lekosit, Hb dalam keadaan normal kecuali ada perdarahan.

-          Trombosit lebih besar (lebih muda), tidak ada kumpulan trombosit

o   Pemeriksaan sumsum :

-          Hasil: Megakariosit normal atau bertambah pada ITP akut

o   Pemeriksaan antibodi terhadap glikoprotein trombosit, misalnya dengan modified antigen-capture enzyme linked immunosorbent assay (MACE) dan monoclonal antibody-specific immobilization of platelet antigens (MAIPA).

 Untuk kasus ITP kronis:

o   Trombosit biasanya 20.000 - 70.0000

o   Perlu memeriksa ANA, Anti DNA Ab, LED, tes Coombs & retikulosit

DIAGNOSIS

Gejala klinis berupa riwayat perdarahan secara akut atau spontan, baik pada kulit, petekiae, purpura atau perdarahan mukosa hidung (epistaksis) dan perdarahan mukokutaneus lainnya, biasanya gejala tersebut didahului dengan infeksi virus/ bakteri atau pasca imunisasi. Sedangkan pada pemeriksaan fisik bisa ditemukan adanya tanda – tanda perdarahan seperti yang disebutkan diatas, kadang didapatkan pembesaran splenomegali namun dalam hal kita harus tetap memikirkan kemungkinan penyakit lain.²

Dari pemeriksaan laboratorium berupa trombositopenia, retikulositosis ringan, anemia bila terjadi perdaran kronis, waktu perdarahan memanjang, pada sumsum tulang dijumpai banyak megakariosit agranuler atau tidak mengandung trombosit

Antibodi monoklonal untuk mendeteksi glikoprotein spesifik pada membran trombosit mempunyai spesifitas 85 %, belum digunakan secara luas. Namun secara prinsip untuk mendiagnosis PTI adalah kita harus menyingkirkan kemungkinan penyebab trombositopenia yang lain.²

Diagnosis banding PTI ²

Diagnosis banding trombositopenia
kelainan	Gambaran klinis	Laboratorium
Penurunan produksi trombosit
Kongenital
Trombositopenia absent radius (TAR) syndrome	-          Tidak adanya tlg radius saat lahir -          Ada kelainan skeletal yang lain -          Adanya penyakit jantung bawaan(1/3 kasus)	Hitung trombosit 15.000
Anemia fanconi	-          Perawakan pendek -          Hiperpigmentasi kulit -          Hipoplasia ibu jari dan radius -          Kelainan ginjal -          Mikrosefali -          Mikroftalmi	Pansitopenia karena  anemia aplastik
Thrombositopenia amegakariositik	Tidak kelainan skeletal seperti sindrom TAR	Trombositopenia pada episode neonatal
Didapat
Leukimia	-          Riwayat kelelahan, demam, berat badan turun, pucat , nyeri tulang -          Limfadenopati -          Splenomegali -          Hepatomegali(mungkin)	Leukosit meningkat Anemia Sel blas pada hapusan darah tepi (leukoeritroblastosis)
Anemia aplastik	-          Riwayat kelelahan, perdarahan atau infeksi berulang -          Pemeriksaan fisik non spesifik -          Tidak ada hepatomegali	Pamsitopenia Neurotropenia Hitung retilkulosit rendah
Neuroblastoma	-          Massa diabdomen -          Sindrom pananeoplastik -          Gejala neurolik dari korda spinalis	Trombositopenia karena metastasis ke sumsum tulang
Defisiensi nutrisi	-          Riwayat nutrisi buruk atau diet khusus -          Pucat lemah dan lelah -          Defisit neurologi karena defisiensi vitamin B12	Anemia megaloblastik Hipersegmentasi neutrofil Retikulosit rendah Kadar vit B12 dan asam folat rendah
Obat-obatan	Riwayat penggunaan obat-obatan atau perubahan dosis obat
Peningkatan destruksi trombosit
Imun
Neonatal alloimune trombositopenia	Petekiae meyeluruh beberapa jam setelah lahir	Hitung trombosit ibu normal
Obat-obatan	Riwayat penggunaan obat-obatan atau perubahan dosis obat
Infeksi HIV	Gejal dan tanda infeksi sistemik HIV	Kelainan sebagian atau seluruh deret sel Konfirmasi diagnostik serologi HIV
Purpura pasca tranfusi	Riwayat trnfusi trombosit dalam beberapa jam sebelumnya	Trombositipenia akut
Penyakit kolagen vaskular/autoimun	Gejala sistemik, termasuk nyeri/pembengkakan sendi	Ada anemia karena  penyakit kronik Leukosit kadang abnormal

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan PTI pada anak meliputi tindakan suportif dan terapi farmakologis. Tindakan suportif merupakan hal penting dalam penatalaksanaan PTI pada anak, diantaranya ² :

Ø  Membatasi aktifitas fisik

Ø  Mencegah perdarahan akibat trauma

Ø  Menghindari obat yang dapat menekan produksi trombosit atau merubah fungsinya

o   Obat yang berhubungan dengan penurunan produksi trombosit:

§  Kemoterapi

§  Diuretik thiazide

§  Alkohol

§  Estrogen

§  Kloramfenikol

§  Radiasi terionisasi

o   Obat-obatan yang berhubungan dengan destruksi trombosit

§  Sulfonamid

§  Quinidine

§  Kinina

§  Karbamazepin

§  Asam valproat

§  Heparin

§  digoksin

o   Obat –obatan berhubungan dengan perubahan fungsi trombosit

§  Aspirin

§  Dipirodamol

Ø  Memberikan pengertian kepada pasien dan atau orang tua tentang penyakitnya

Ø  Sebagian besar (80%) pasien biasanya dapat sembuh sempurna secara spontan dalam waktu kurang dari 6 bulan. Pada beberapa kasus PTI pada anak didapatkan perdarahan kulit yang menetap , perdarahan mukosa atau perdarahan internal yang mengancam jiwa yang memerlukan tindakan atau pengobatan segera. Tranfusi trombosit jarang dilakukan dan biasanya tidak efektif karena trombosit yang ditransfusikan langsung dirusak.

Tindakan farmakologis

-        Kortikosteroid peroral

Sebelum era IVIG, kortikosteroid peroral merupakan pengobatan utama pada PTI karena dipercaya capat menghambat penghancuran trombosit dalam sistem retikuloendotelial dan mengurangi pembentukan antibodi terhadap trombosit serta mempunyai efek stabilisasi kapiler yang mengurangi perdarahan.dosis 1- 2mg/kgBB/hari dalam dosis terbagi atau ekuivalensinyan terindikasi. Sartorius 1984, pada penelitian yang lebih besar menyimpulkan waktu yang diperlukan untuk meningkatkan jumlah trombosit menjadi > 30.000/mm³ dan > 100.0000/mm³, serta uji tourniquet yang normal ternyata secara bermakna lebih pendek pada kelompok prednison, meskipun parameter perdarahan klinis tidak di evaluasi pada penelitian ini.

-        Imunoglobulin intravena (IVIG)

Dengan munculnya terapi IVIG beberapa penelitian menunjukkan peningkatan yang cepat jumlah trombosit dengan efek samping yang minimal pada pengobatan dengan tranfusi IVIG, seperti kortikosteroid IVIG juga menyebabkan blokade pada sistem retikuloendotelial.IVIG dapat meningkatkan jumlah trombosit dalam waktu cepat (umumnya 48 jam), sehingga pengobatan pilihan untuk PTI dengan perdarahan yang serius (berat secara klinis) menurut penelitian terbaru menunjukkan lebih baik dan murah menggunakan dosis yang lebih rendah yaitu dosis tunggal 0,8 gram/KgBB atau 0,25-0,5 gram/KgBB selama 2 hari dan memberikan efek samping yang lebih kecil pula.

-        Anti-D untuk pasien dengan rhesus D positif

Pengobatan dengan imunoglobulin anti-D efektif pada anak dengan rhesus positif dan memiliki keuntungan berupa suntikan tunggal dalam waktu singkat. Namun selain mahal , dilaporkan adanya hemolisis dan anemia yang memerlukan tranfusi darah setelah dilakukan pengobatan ini.⁸

-        Splenektomi

tindakan tersebut jarang dilakukan pada anak dengan PTI dan hany dianjurkan pada perdarahan hebat yang tidak memberikan respons terhadap pengobatan dan dilakukan setelah menjadi PTI kronis (> 6 bulan).

-        Beberapa pengobatan lainnya yang pernah dilaporkan bisa diberikan pada anak dengan PTI adalah : Gamma interferon, tranfusi tukar plasma  dan protein A _ immunoadsoption, alkaloid Vinca (vincristin dan vinblastin), danazol, vitamin C dan siklofosfamid.

-        Pada beberapa keadaan tertentu seperti adanya gejala neurologis , perdarahan internal  atau pembedahan darurat memerlukan intervensi segera. Metilprednisolon (30 mg /KgBB/hr maksimal 1 gr/hr selama 2-3 hari) sebaiknya diberikan secara intravena dalam waktu 20-30 menit bersamaan  dengan IVIG (1 gr/KgBB/hr selama 2-3 hari) dan tranfusi trombosit 2 – 3 kali lipat dari jumlah yang biasa diberikan.

Pengobatan- pengobatan tersebut diatas potensial memberikan efek samping yang serius, sehinggga penting bagi kita untuk mempertimbangkan resiko-resiko tersebut  agar tidak merugikan pasien (“primum no necere”). Oleh karena itu pengobatan pada anak yang menderita PTI sebagian besar tetap berdasarkan pengalaman pribadi , pendekatan filosofi dan pertimbangan – pertimbangan praktis. Ditambahlagi pengobatan-pengobatan tersebut hanya untuk meningkatkan jumlah trombosit yang rendah tapi tidak mengobati penyakit yang mendasari. Sehingga kekambuhan sering terjadi.

PendekatanPengobatanITP.
       Beberapa obat yang dipakai dalam pengobatan ITP merusak clereance autoantibody platelet oleh Fc (gamma) reseptor yang diekspresikan pada jaringan makrofag. Splenektomi bekerja sebagian oleh mekanisme ini, tetapi dapat juga mengganggu interaksi antara sel T dan sel B yang terlibat dalam sintesis antibodi pada beberapa pasien (1). Kortikosteroid juga dapat meningkatkan produksi platelet dengan menghambat kemampuan makrofag dalam sumsum tulang untuk menghancurkan platelet, dan thrombopoietin dan agen thrombopoietic merangsang megakaryocyte progenitor (2). Banyak agen imunosupresif nonspesifik, seperti azathioprine dan siklosforin, yang bertindak pada tingkat sel T (3). Sebuah monoklonal antibodi terhadap CD154 yang masih dalam penyelidikan klinis, menargetkan sebuah costimulatory molekul yang diperlukan untuk optimasi T-sel-macrophage dan T-sel-sel B-interaksi yang terlibat dalam produksi antibodi (4). Imunoglobulin intravena mungkin berisi antiidiotypic antibodi yang akan menurunkan produksi autoantibody. Sebuah antibodi monoklonal yang mengenali CD20 diekspresikan pada sel B menyebabkan penipisan tersebut(5). Plasmapheresis transiently menghilangkan autoantibody dari plasma (6). Transfusi platelet digunakan untuk mengobati pendarahan parah dalam keadaan darurat (7). ⁹

KOMPLIKASI

Trombositopenia berat dapat menyebabkan perdarahan yang mengancam nyawa, yaitu hemoragi intrakranial, yang untungnya jarang terjadi.

PROGNOSIS

Anak-anak biasanya sembuh secara spontan, bahkan dari trombositopenia berat, dalam beberapa minggu ke bulan.  Pada orang dewasa, remisi spontan jarang terjadi. Namun, pada beberapa orang memiliki penyakit ringan dan stabil (misalnya, menghitung trombosit di atas 30.000 μ L); kasus seperti itu mungkin lebih umum daripada yang diduga sebelumnya. ¹⁰

Mencegah pendarahan:

Orang tua dari seorang anak dengan kelainan perlu menyadari tentang bagaimana mencegah cedera dan berdarah.: Pertimbangkan hal berikut: ¹¹

• Dalam berolahraga, naik sepeda, dan permainan lain yang dapat menyebabkan trauma  mungkin perlu dibatasi.
• Hindari obat-obatan yang mengandung aspirin, karena dapat mengganggu kemampuan tubuh untuk mengendalikan pendarahan.

Daftar pustaka

1. Dr. Rusepno Hasan, Dr. Husein Alatas. Penyakit perdarahan. IIdiopathic Thromobocytopenic Purpura.. Dalam: Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Jilid 1. Jakarta: Balai penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2005. 457-459, 479-482.
2. Permono bambang . H, sutaryo, ugrasena .IDG, windiastuti endang, abdulsalam maria, purpura trombositopenik imun, buku ajar Hematologi-onkologi Anak, Edisi 2, jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2005.Hal 133-143.

3.Danese MD, Lindquist K, Gleeson M, Deuson R, Mikhael J. Biaya dan kematian yang berhubungan dengan rawat inap pada pasien dengan kekebalan thrombocytopenic purpura. Am J Hematol. 16 Juli 2009.

4.Butros LJ, Bussel JB. Intracranial hemorrhage in immune thrombocytopenic purpura: a retrospective analysis. J Pediatr Hematol Oncol Aug 2003;25(8):660-4.

5.Medeiros D, Buchanan GR. Major hemorrhage in children with idiopathic thrombocytopenic purpura: immediate response to therapy and long-term outcome. J Pediatr . Sep 1998; hal 133(3):334-9. 

6. Haribowo Sulistyo Andi. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Sistem Hematologi Purpura Trombositopenik Idiopatik, Jakarta: penerbit  Salemba Medika: 2008. Hal 131-134

7. Bakta, I Made. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, Hematologi Klinik dan Ringkas Jakarta: Cetakan pertama, penerbit EGC. 2006 hal 127-129

8. Corrigan James.J. Purpura Trombositopenik Idiopatik: behrman, kliegman, Arvin. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Edisi 15, Volume 2. Jakarta. EGC, 2000. hal 1746-1747

9. Bromberg Michael E., Immune Thrombocytopenic Purpura — The Changing Therapeutic Landscape. The New England Journal of Medicine. October 19 2006 (online 20 desember 2009) Volume 355:1643-1645,  Avalaible from:

URL : http://content.nejm.org/cgi/content/full/355/16/1643

10.  The merck manual healthcare for professional, Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP) Mei 2009 (online 25 desember 2009). Avalaible from:

URL : http://www.merck.com/mmpe/sec11/ch133/ch133d.html

11.  Anonim,  Lucile Packard Children's Hospital. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura januari 2009 (online 21 desember 2009) Avalaible from: URL : http://www.lpch.org/diseaseHealthInfo/healthLibrary/hematology/bledidio.hm

12.  Mitchell, Kumar, Abbas & Fausto, Buku Saku Dasar Patologis penyakit. Edisi7. Purpura Trombositopenik Idiopatik, Jakarta: penerbit EGC. 2009. Hal 378-379

13    Mitchell Richard N, Cotran Ramzi S, Robbins  Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Gangguan Hemodinamik, Tombosis dan Syok, Jakarta: penerbit EGC. 2007. Hal 91 - 96