MALARIA BERAT

PENDAHULUAN

Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh protozoa, genus plasmodium dan hidup intra sel, yang dapat bersifat akut atau kronik. Transmisi berlangsung lebih fari 100 negara dibenua Afrika, Asia, Oceania, America latin, Kepulauan Karibia dan Turki. Kira-kira 1,6 miliard penduduk darerah ini berada selalu dalam resiko terkena malaria. Tiap tahun ada 100 juta kasus dan kematian 1 juta di daerah Sahara Afrika. Sebagian besar yang meninggal adalah bayi dan anak-anak.

Di negara-negara maju seperti di Eropa, Amerika Serikat, Kanada, Jepang, Australia dan lain-lain. Malaria telah dapat diberanttas. Hanya Plasmodium falsiparum yang dapat menyebabkan malaria berat. Malaria berat terutama malaria serebral yang merupakan komplikasi terberat yang sering menyebabkan kematian.

MALARIA BERAT

World Health Organization (WHO) 2006 mendefinisikan malaria berat jika terdapat parsitemia P. falsiparum fase aseksual dengan disertai satu atau lebih gambaran klinis atau laboratoris berikut ini:

1. Menifestasi klinis, antara lain : kelainan, ganggaun kesadaran, respiratery distress (pernafasan asidosis), kejang berulang, syol, edema paru, pendarahan abnormal, ikterik, hemoglobinuria
2. Pemeriksaan labotarium, antara lain: anemia berat, hipoglikemia, asidosis,gangguan fungsi ginjal, hiperlaktemia, hiperparasitemia.

PATOGENESIS

Penelitian patogenesia malaria berat terutama malaia serebral berkembang pesat akhi-akhir ini, meskipun demikian penyebab pasti masih belum dapat dipastikan dengan jelas. Perhatian utama dalam patogenesis malaria berat adalah sekuestrasi eritrosi yang berisi parasit stadium matang kedalam mikrovaskuler organ-organ vital. Faktor lain seperti induksi sitokin TNF-α dan sitokin-sitokon lainya oleh toksin parasit malaria dan produksi nitrit oksid (NO) juga diduga mempunyai peranan penting dalam patogenesa malaria berat.

Seperti pada penyakit-penyakit infeksi lainnya faktor-faktor yang berperan dalam terjadinya malaria berat antara lain:

1. Faktor Parasit, antara lain meliputi intensitas transmisi dan virulensi parasit. Densitas parasit dengan semakin tingginya derajat parasitemia berhubungan dengan semakin tingginya mortalitas, demikian pula dengan virulensi parasit.
2. Faktor Host yang meliputi: endemisitas, genetik, umur, status nutrisi dan imunologi. Pada daerah endemis malaria yang stabil, malaria berat terdapat pada anak kecil sedangkan didaerah endemisitas rendah, malaria berat terjadi tanpa memandang usia.

MEKANISME PATOGENESIS

Setelah sporozoit dilepaskan sewaktu nyamuk anopheles mengigit manusia selanjudnya aka masuk kedalam sel-sel hati (hepatosit) dan kemudian terjadi skizogoni ekstra eritrositer. Skizon hati yang matang selanjudnya akan pecah (ruptur) dan selanjudnya merozoit akan menhinvansi sel eritrosit yang mengandung parasit (EP) mengalami perubahan stuktur dan biomolekuler sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan itu meliputi mekanisme transport membran sel, penurunan deformabilitas, perubahan reologi, pembentukan knob, ekspresi varian neoantigen dipermukaan sel, sitoadherens, rosseting dan sekuestrasi. Skizon yang matang akan pecah, melepaskan toksin malaria yang akan menstimulasi sistem RES dengan dilepaskan sitokim proinflamasi seperti TNF alfa dan sikotin lainnya dan menguah aliran darah lokal dan endotelium askular, mengubah biokimia sistemik, menyebabkan anemia, hipoksia jarinan dan organ.

GEJALA KLINIS

Menisfestasi malaria berat bervariassi, dari kelainan kesadaran sampai gangguan orhgan- organ tertentu dan gangguan metabolisme. Manisfestasi ii dapat berbeda-beda menurut kategori umur pada daerah tertentu berdasarkan endeminitas setempat. Pada derah hipoendemik malaria serebral dapat terjadi dari usia anak sampai dewasa.

Faktor predisposisi terjadi malaria berat : anak-anak usia balita, ibu hamil, penderita keganasan HIV, pendeita dalam pengobatan kortikosteoid, penduduk dari daerah endemis malaria yang telah lama menginggalka daerah tersebut dan kembali ke daerah asalnya. Gejal-gejala klinis meliputi:

Malaria serebral.

Ditandai deangan tanda-tanda penurunan kesadaran berupa apatis, sisorientasi, somnolen, stupor, koma yang dapat terjadi secar perlahan dalam beberapa hari atau mendadak dalam waktu hanya 1-2 jam, yang sering kali disertai oleh kejang. Gejala lainnya berupa gejala-gejala upper motorneuron, tidak di dapatkan gejala-gejalaneurologi fokal, kelumpuhan saraf kranial, kaku kuduk, deserebrasi, deviasikonjuge, dan kadang-kadang ditemukan pendarahan retina. Penilaian penurunan kesadaran ini dievaluasi berdasarkan GCS. Penurunan kesadaran ini selain karna kelainna neurologi, ttapi juga dapat diperberat karena gangguan metabolisme, seperti asidosis, hipoglikemi, yang berarti gangguan ini dapat terjadi karena beberapa proses patologi.

Gagal ginja akut

Kelainan fugsi ginja dapat terjadi prerenal karena dehidrasi (>50%) dan hanya sekitar 5-10% disebbabkan oleh nekrosis tuubulus akut. Gangguan fungsi ginjal oleh karena anoksia yang disebabkan penurunan aliran darah ke ginjal akibat dehidrasi dan sumbatan mikrovaskuler akibat sekuastrasi, sitoadheren dan rosseting.

Edema paru

Edema paru dapat terjadi oleh karena hiperpermeabilitas kapiler atau kelebihan cairan dan mungkin juga oleh karena peningkatan TNF alfa.

Gangguan pernafasan dapat disebabkan oleh:

1. kompensasi pernafasan dalam keadaan asidosis metabolik
2. efek langsung dari parasit atau peningkatan tekanan intrakranial pada pusat pernafasan di otak.
3. Infeksi sekunder pada paru-paru.
4. Anemia berat
5. Kelebihan dosis antikonvulsan terutama phenobarbital yang menekan pusat pernafasan.

Anemia

Terjadi oleh karena percepatan destruksi sel-sel darah merah dan peningkatan bersihan oleh limfa, dan bersamaan dengan hal tersebut juga disertai gangguan (inefektifitas) sistem eritropoesis. Gambaran umum malaria adalah anemia yang sering kali memerlukan infusi darah yang terdapat pada sekitar 30% kasus. Indikasi transfusi bila kadar Hb <5 style="">(exchange blood transfusion)

Hipoglikemi

Hipoglikemi sering terjadi pada anak-anak, wanita hamil dan penderita dewasa dalam pengobatan quinine. Hipoglikemi trjadi karena:

1. cadangan glukosa yang kurang pada penderita starvasi atau malnutrisi
2. gangguan absorsi glukosa oleh karena kurangnya aliran darah ke splanchnicus
3. meningkatnya metabolisme glukosa di jaringan
4. pemakain glukosa oleh parasit
5. sitokin yang menganggu glukoneogenesis
6. hiperinslinemia yang terjadi sewaktu pengobatan quinine metabolisme anaerob glukosa akan menyebabkan asidemia dan produksi laktat yang akan memperburuk prognosis

Asidosis

Asidosis (bikarbonat <15>

1. perfusi jaringan yang buruk oleh karena hipovolemia yang akan menurunkan pengangkutan oksigen.
2. Produksi laktat oleh parasit
3. Terbentuknya laktat karena kativitas sikokin terutama TNF alfa, pada fase respon akut
4. Aliran darah ke hati yang kurang, sehingga menggangu pembersihan laktat
5. Gangguan fungsi ginjal srehingga terganggunya eksresi asam.

Asidosis metabolik dan gangguan metabolik lainnya, di tandai dengan pernafasan kussmaul, peningkatan asam laktat, dan pH darah menurun (<7.25)>

Gastro intestinal

Gejala gastrointestinal sering dijumpai pada malaria falsiparum berupa keluha tidak enak diperut, flatulensi, mual, muntah, kolik, diare atau konstipasi.

PENANGANAN MALARIA BERAT

Penanganan malaria berat tergantung kecepatan dan ketepatan dalam melakukan diagnosis seawal mungkin. Seabaiknya penderita yang diduga mengalami malaria dirawat pada bilik intensif untuk dapat dilakukan pengawasan serta tindakan-tindakan yang tepat. Prinsip penanganan malaria adalah

1. Tindakan umum/ tindakan perawatan
2. Terhadap parasitemia yaitu dengan: pemberian obat malaria, transfuse ganti
3. Pemberian cairan /nutrisi
4. Penanganan terhadap gangguan fungsi organ yang mengalami komplikasi

TINDAKAN UMUM (Tindakan Perawatan di Bilik Perawatan Intensif )

1. Pertahanan fungsi vital: sirkulasi, respirasi, kebutuhan cairan dan nutrisi
2. Hindari trauma : dekubitasi, jatuh dari tempat tidur.
3. Hati-hati dengan komplikasi: kateterisasi, defekasi, edema paru karena over hidrasi
4. Mentoring: temperatur, nadi, tensi, dan respirasi tiap ½ jam perhatikan timbulnya ikterus dan pendarahan.
5. Monitoring: ukuran dan reaksi pupil, kejang fan tonus otot.
6. Baringkan/posisi tidur sesuai dengan kebutuhan.
7. Cegah hiperpireksia:
• Tidak pernah memakai botol pemanas/selimut listrik
• Kompres air/ air es/alkohol
• Kipas dengan kipas angin/kertas
• Baju tipis/ terbuka
• Cairan cukup

PEMBERIAN OBAT MALARIA PADA MALARIA BERAT

Pemberian obat anti malaria berat berbeda dengan malaria biasa karena pada malaria berat dibutuhkan daya membunuh parasit secara cepat dan bertahan cukup lama didarah untuk segera menurunkan derajat parasitemia. Oleh karenanya dipilih pemakaian obat per parenteral (i.v preinfus) yang berefek alangsung pada peredaran darah dan kurang terjadita resistensi.

Derivat ARTEMISIN

Merupakan obat baru ynag berasal dari China yang memberikan efektifitasan tinggi terhadap strain yang multi resisten. Ada 3jenis:

1. Artesunat

Dalam bentuk puyer, dikemas dengan pelarutnya dapat diberikan secara i.v dan ada yang diberikan secara i.m. keuntungan yang diberikan ialah efek hipoglikemi yang kurang dan efek kardiotoksik yang minimal. Masih sedang dilakukan uji coba dalam skala besar dalam menilai efek mortalitas dalam jangkuan angaka statistik yang bermakna.

Dosis pemakaian artesunat ialah:2,4 mg/kg BB pada hri pertama dibagi 2 dosis, kemudian dilanjudka dosis 1,2 mg/kg BB pada hari ke- 2-5. pada beberapa penelitian dipakai 7 hari pengobatan ataupun dengan menambah doksisiklin atau tetrasiklin untuk mencegah terjadinya recrudensi.

2. Artemeter

Dalam larutan minyak dan diberikan i.m. dalam penelitian dibeberapa tepat di Indonesia artemeter untuk malaria berat memberikan respon yang cukup baik yang tiadak berbeda jauh dengan pengobatan kina, hanya pada pengobatnnya artemeter jarang dijumpai hipoglikemi.

Dosis : artemeter 3,2 mg/kg BB i.m sebagai dosis loading dibagi 2 dosis (tiap 12 jam), diikuti dengan 1,6 mg/kgBB/24 jam selam 4 hari. Pada dua penelitian yang paling akhir meliputi skala besar di Vietnam dan di Afrika, dilaporkan dengan pengobatan artemeter i.m dapat mempercepat hilangnya parasit tetapi memperpanjang masa koma dan tidak berbeda mortalitas dibandingkan dengan pengobatan kina.

3. Artemisin

Dalam bnetuk suppositori. Suppositoria dapat dipaku sebagi obat malaria berat khususnya pada anak-anak atau keadaan lain dimana tidak munkin dilakuakan pemberian obat secara perenternal. Beberapa studi di Afrika dan Thailand, penggunaan artemisisn suppositoir sama efektifnya dengan pengbatan parenteral lainnya. Dosis tunggal artesunate 10 mg/kg/BB dapat menurunkan parasitemia dalam waktu 24 jam yang pertama.

Untuk mencegah terjadinya recurentsi pada pengguna arsitemisin dianjurkan untuk menambah obat malari lainnya seperi mefloquine atau lainnya. Pada pemakain artesunate, dengan menambahkan mefloquine recukensi turun dari 24% menjadi 5% sedangkan penambahan mefloquine pada artemeter rekurensi turun dari 42% menjadi 20%.